Placenta previa ( Gebelikte kanama )

Plasenta previa ya da önde gelen placenta,bebeğin eşi denen ve rahim içindeyken beslendiği ve tüm kan alış verişlerinin yapıldığı organın önde yani doğum kanalında olmasıdır. 

PLACENTA PREVİA NEDEN OLUR?
Sebep tam olarak bilinmemektedir.En olası etken rahim içinin daha önceden zedelenmiş olmasıdır.Kürtajlar ve sezeryan ameliyatları placenta previa nın en çok suçlanan sebebidir.Ayrıca myomlar, ileri anne yaşı, çok doğum, sigara kullanımı olası diğer nedenlerdir.

Daha önceden placenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte aynı durumun ortaya çıkma riski %5-10 dur

PLACENTA PREVİANIN KAÇ ÇEŞİDİ VARDIR?
Plasenta previa placenta ile serviks arasındaki ilişkiye göre 4 gruba ayrılır.

1.Total placenta previa: Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır

2. Kısmi  placenta previa: Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.

3. Marjial placenta previa: Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz

4. Alt segment yerleşimli placenta: Plasentanın kenarı rahim ağzına 2 santimetreden daha yakındır ama temas halinde değildir.

 

Plasenta previa varlığında değişik türlerinin görülme sıklığı ise şöyledir

Rutingebelik kontrollertinde placenta previaya sık rastlanır.Ancak 2.trimestrde rastlanan previaların % 80 kadarı doğuma kadar rahim büyümesi sayesinde yukarıya çekilir ve previa olmaktan çıkar

BELİRTİLERİ NELERDİR?
Plsenta previa vakalarında ağrısız vaginal kanama sıktır.Birlikte ağrı yoktur. İlişki yada ağır kaldırma gibi fizik faaliyetler kanamayı artırır.Hatta bu kanama okadar artar ki acil hastaneye yatırmak ve hemen sezeryan yapmak gerekebilir.

TANI
 Kesin tanı ultrason ile kolayca konur.Geçmişte placenta previa tanısı hasta vajinal kanama nedeni ile acil servise başvurduğunda yapılan muayene ile konmaktaydı. Bu geç kalınmış tanı nedeni ile hem anne hem de bebek kayıpları şimdikinden çok daha fazla görülmekteydi . Günümüzde ultrasonun yaygın olarak kullanılması sayesinde rutin takipler sırasında saptanmaktadır ve kanamaya bağlı komplikasyon sıklığı son derece azalmıştır.

RİSKLER
 En büyük risk kanamadır. Önceden tanı konulmamış hastaların %30'undan fazlasında kan verilmesini gerektirecek miktarda kanama olmaktadır. Ayrıca olguların %9-10'unda placenta rahim duvarının derinliklerine kadar ilerler.Buna placenta accreta denir.Bazen placenta rahim yatağını deler, çevre dokulara ve mesaneye yayılır. Bu vakaların ameliyatla bile kurtarılması çok zordur. Rahim alınsa bile öldürücü kanamalar çoğu kere engellenememekte anne hayatını kaybedebilmektedir.

Bebek hayatını tehdit eden en önemli risk ise yine kanamadır. Bebeği rahim içinden çıkartmak bazen çok zor olmakta bebek ciddi kan kayıplarına uğramaktadır ve hatta bazen bebek te kaybedilmektedir.

Plasenta previa varlığında özellikle belirli aralıklarla kanama atağı geçirenlerde rahim içi gelişme geriliği ve gelişimsel anomalilere daha sık rastlanmaktadır.

TEDAVİ
İkinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografide placenta previa saptanması durumunda hasta kanama konusunda uyarılır ve ek bir girişime bulunmadan beklenir. Olguların %90'ında durum zaman içerisinde düzelmektedir. Bu dönem içinde kanamayı tetikleyebileceği için aşırı fiziksel aktivitede bulunmaması istenir. Daha sonra 28-30. haftalarda placentanın durumu yeniden değerlendirilir. Previa durumu hala sürüyor ise yine gerekli uyarılarla herhangi bir girişimde bulunmadan takibe devam edilir.Az da olsa kanama varsa anne adayının hastaneye yatırılarak takip edilmesi gerekebilir. Tam previa varlığında kanama olmasa da hastanın doğuma kadar hastanede izlenmesi nadir olmayan bir uygulamadır.

Plasenta previa varlığında kanamayı başlatabileceğinden vajinal muayene yapılması önerilmemekle birlikte eğer yapılacak ise mutlaka acil sezaryen şartları hazırlanmış olmalıdır.

Eğer 32-34 haftanın sonunda placenta konumu değişmemişse bundan sonra yukarıya doğru çekilmesi artık beklenilen bir durum değildir ve çok nadirdir. Rahim kasılmalarının başlaması ile birlikte artacak olan kanama riskini en aza indirmek için sezaryen tarihi planlanır. Tarih planlanırken bebeğin akciğer olgunlaşması ilk planda dikkate alınması gereken noktadır ve gerekirse bunu hızlandırmak için tedavi verilebilir. Sezaryen için 37. haftadan sonrasını beklemek anne ve bebek açısından bir yarar sağlamayacağı için önerilmez.

Aktif kanama varlığında anne adayı açısından en uygun yaklaşım zaman kaybetmeden doğumu gerçekleştirmektir. İlk amaç anne adayının durumunu stabil hale getirmektir. Bunun için gerekirse birden fazla damar yolu açılarak sıvı desteği yapılırken birkaç ünite kan hazırlatılması uygun bir yaklaşımdır. Gebelik haftasının küçük olduğu durumlarda kanama çok şiddetli değilse rahim kasılmalarını ve kanamayı durdurmak amacıyla ilaç uygulanabilir. Aşağıdaki durumların varlığında ise hiç zaman kaybetmeden acil sezaryen uygulanır:

• Anne adayının durumunun kötüleşmesi
• Kanamanın azalmaması
• Gebeliğin 36 haftadan büyük olması
• Bebeğin tahmini ağırlığının 2500 gramdan fazla olması
• Monitörde bebeğin sıkıntıda olduğunun saptanması
• Tedaviye rağmen rahim kasılmalarının durmaması

Sezaryene girerken özellikle placenta accreta riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazırlatılması son derece önemlidir.

Gebelik haftasının 36 haftadan az olduğu durumlarda kanama azalır ya da durursa ve anne adayının durumu stabil hale gelirse doğum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacı bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktır.

ÖNERİLER

• Plasenta previa varlığında aşırı fiziksel aktiviteden kaçının
• Az miktarda da olsa bir kanama varlığında hiç zaman kaybetmeden doktorunuzu arayın.
• Acil bir durumu ve erken doğum riskini göz önüne alarak doğum yapacağınız hastaneyi seçerken 24 saat ameliyathane, erişkin ve yenidoğan yoğun bakım şartlarını sağlayabilecek bir hastane olmasına dikkat edin.
• Kan grubunuzu mutlaka öğrenin
• Sizinle aynı kan grubuna sahip ve acil bir durumda kan verebilecek tanıdıklarınızın listesini çıkartın. Bu isimleri ve ulaşılabilecek telefon numaralarını cüzdanınızda taşıyın ve listenin bir kopyasını da doktorunuza verin.

KAYNAKLAR
Heppard, Martha C.S. and Thomas J. Garite. Acute Obstetrics (Missouri: Mosby-Year Book, Inc, 1996), pp 215.
Creasy RK, Resnik R, Clark SL: Placenta previa and abruptio placentae. In: Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. 1999; 616-621
Cunningham FG, MacDonald PC: Obstetrical hemorrhage. In: Williams Obstetrics. 20th ed. 1997; 755-760
Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul; 177(1): 210-4
Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov; 177(5): 1071-8